Gastao Wagner  

Geografías Sanitarias | Entrevistas

Claudio Pérez Oliva

 

Brasil es el quinto país más extenso del mundo[1], se encuentra dentro de las primeras diez potencias económicas[2], la primera de latinoamérica y es el sexto país de mayor población a nivel mundial. Al igual que gran parte de los países del continente, sufrió una dictadura cívico-militar por mas de dos décadas. Comparte con  nuestro país el mal endémico de la desigualdad social, con un Gini de 0.51[3]; todo en un escenario tan heterogéneo y extenso como lo es su geografía territorial y humana.

Uno de los hitos que inauguran los gobiernos civiles post-dictadura fue la creación del Sistema Único de Salud, próximo a cumplir treinta años luego de ser garantizado en la constitución promulgada el 5 de octubre de 1988, el SUS se financia con impuestos generales a nivel federal, estatal y municipal;  y en su génesis se inspira en en el NHS inglés, el sistema canadiense y la experiencia del médico de la familia en Cuba.

El SUS incorpora a la comunidad en sus consejos de salud, existiendo aproximadamente 5000 Consejos Municipales de Salud, 27 Estatales y el Consejo Nacional de Salud[4].

Brasil cuenta con 206 millones de habitantes, el SUS brinda cobertura a un 75% de la población. La red pública es extensa, y es la principal prestadora de atención primaria, secundaria y centros de especialidades. La recaudación es vía impuestos generales, y el gasto en salud como porcentaje del PIB es de un 8.9% de los cuales 3.9% es fiscal[5]. Los privados se incorporan como seguros complementarios, atendiendo a los sectores de mayores ingresos y a su vez funcionan como prestadores de servicios al SUS. El 79% de los seguros complementarios se ejecutan vía planes colectivos (sindicatos-empresas)[6].

Hoy el gigante de Sudamérica vive un crispado ambiente político. El gobierno de Temer  no supera el 10% de popularidad, una presidenta destituida por un impeachment, y el líder en las encuestas de las próximas elecciones se encuentra recluido en un centro penitenciario. Luiz Inácio Lula da Silva. Lula, el sindicalista metalúrgico que desafío hace dos décadas el tradicional cerco del poder político brasileño.

Las elecciones del próximo mes de octubre copan los debates a diferentes niveles. La salud colectiva, el SUS y el mundo sanitarista brasilero es un actor clave, saben que es mucho lo que se juega en el próximo ciclo político del país.

Es en este contexto que se realizó el 30º Congreso Abraço 2018[7], la instancia que convoca la Sociedad Brasilera de Salud Colectiva[8], incansable activista  del derecho a la salud y miembro fundamental del movimiento sanitarista y de reforma a la salud que concluyó en la formación del SUS. El encuentro tuvo dentro de sus conferencistas invitada a Michelle Bachelet.

Se dieron cita en la Fundación Oswaldo Cruz en Rio de Janeiro, FIOCRUZ, una de las instituciones de salud pública más antigua de Latinoamérica y del mundo, fundada a fines del siglo XIX en lo que es el predio Manguinhos, un extenso campo al norte de la capital carioca, donde se dibujan bibliotecas, editoriales, la Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca; el Instituto de Infectología Evandro Chagas; Bio-Manguinhos, su centro de biotecnología entre otros, así como el Museo de la Vida.

Fiocruz se erige como una de las mayores instituciones de salud pública del mundo, con un domicilio regional, latinoamericano y periférico que dialoga con plenitud y autonomía con las tradicionales metrópolis del conocimiento de las ciencias de la salud.

El título del congreso fue: Derecho a la Salud y Democracia, y el encuentro fue dedicado a Marielle Franco, concejala carioca asesinada en el mes de marzo, justo cuando Abraço estaba en su fase de preparación.

Para hablar de Salud Colectiva, Brasil, SUS y Democracia,  Cuadernos tuvo un breve encuentro con Gastao Wagner de Souza, médico, Doctor en Salud Pública, Prof. Titular de la Universidad Estatal de Campinas; investigador, escritor y editor de diversas revistas, a su vez protagonista indiscutible de las últimas 4 décadas del pensamiento sanitario brasilero, miembro de Abrasço, past-president de Saude Colectiva y ex autoridad sanitaria.

¿Cómo fue presidir Abraço?

Fueron 3 años muy productivos para el movimiento de reforma sanitaria, del cual Abraço es parte;  y al mismo tiempo un periodo complejo en lo político, económico y social en nuestro país, lo cual generó mucha actividad en nuestra organización. Nuestro eje programático está enfocado en reivindicar el derecho a la salud y  su acceso universal; al fortalecimiento del SUS; y además queríamos incidir en el desarrollo y sentido de otras políticas públicas; educación, medio ambiente, participación social,  lucha contra la violencia, defensa de los grupos históricamente más discriminados: mujeres, afrodescendientes, pueblos indígenas, población LGTBI; todo esto significaba dar un énfasis estratégico a la defensa de la democracia.

Han sido 3 años complejos en el escenario político de Brasil

Sí, nuestro país atraviesa una crisis, una crisis que yo considero co-producida. No es solo una crisis generada por los sectores conservadores, la derecha brasilera y regional, las crisis del mismo sistema económico; sino que también existe en los sectores progresistas y populares una crisis de esperanza. Osea no es solo la agresión conservadora, ni la deconstrucción del sentido público de la política, sino que nosotros fuimos atravesando una crisis de representación que significó una pérdida de la esperanza.

“Sí, nuestro país atraviesa una crisis, una crisis que yo considero co-producida. No es solo una crisis generada por los sectores conservadores, la derecha brasilera y regional, las crisis del mismo sistema económico; sino que también existe en los sectores progresistas y populares una crisis de esperanza.”

¿Donde observan esta pérdida de la esperanza y cómo la enfrentan?

Esto afectó a la población, a los movimientos sociales, a los sectores históricamente con mayor resistencia de nuestro país. Todo esto generó una introspección en Abraço, y una revisión de nuestro propio movimiento, de nuestros mecanismos de participación y democracia, obligandonos a mantener un diálogo continuo con nuestra gente, con nuestros asociados. Incrementar las instancias de participación, ampliar nuestro número de asociados y nuestra llegada a diferentes generaciones.

¿Cuantos componen Abraço?

Cuando comenzamos teníamos 1000 asociados, hace más de cuarenta años, hoy vamos por sobre los 8 mil asociados.

¿Qué otros temas abordaron?

Otro tema abordado fueron las llamadas contradicciones, no aspirar a posiciones únicas, sino mantener un diálogo constante que tenga como eje la defensa del SUS, y poder canalizar hacia esa dirección las divergencias y alternativas. Todo esto fue muy positivo, nuestro slogan fue “la esperanza somos nosotros”, hay que construir un movimiento fuerte y con autonomía,  autonomía del mercado, de la industria farmaceútica; de las clínicas privadas y de los mismos gobiernos, aún así sean gobiernos que puedan tener cercanía con las demandas fundamentales del movimiento por la salud; la autonomía es vital para el movimiento.

“hay que construir un movimiento fuerte y con autonomía,  autonomía del mercado, de la industria farmaceútica; de las clínicas privadas y de los mismos gobiernos, aún así sean gobiernos que puedan tener cercanía con las demandas fundamentales del movimiento por la salud; la autonomía es vital para el movimiento”

¿Cuántos años lleva Abraço?

El próximo año cumplimos 40 años, partimos como movimiento diez años antes de la conformación del SUS. Abraço fue parte del movimiento de reforma sanitaria iniciado en Brasil a mediados de los 70, un movimiento inserto en la resistencia a la Dictadura.

¿Cómo fue ese movimiento de reforma?

El movimiento de reforma fue lo que llaman un movimiento social de nuevo tipo, fue un movimiento social amplio, plural, que logró convocar a diversos sectores de la sociedad brasilera; estudiantil, trabajadores, sindicatos, académicos, iglesias, organizaciones políticas; y estratos socioeconómicos diversos.  Su coordinación era horizontal, sin una directiva o comité, mas bien con la horizontalidad del voto cabeza a cabeza y así se generaban los consensos, planes y estrategias.

“El movimiento de reforma fue lo que llaman un movimiento social de nuevo tipo, fue un movimiento social amplio, plural, que logró convocar a diversos sectores de la sociedad Brasileña.”

¿Cuales eran sus lineamientos, su hoja de ruta y su estrategia de trabajo?

Habían dos principales puntos de unión y trabajo; uno era el derecho universal a la salud, entendido como el acceso pleno; el otro era la lucha por la democracia, porque vivíamos en una dictadura militar. Nuestra forma de actuar era diversa, una era periférica, las mujeres en los barrios luchando por la construcciones de centros de atención primaria (unidades básicas de salud); por el derecho al agua potable y al saneamiento básico, por control de la polución ambiental. En otras áreas teníamos a los universitarios, donde se generaba el contenido político, epistemológico de lo que entendemos por salud y modelos de atención; el otro frente eran los centros públicos de salud, centros vitales de resistencia y defensa de lo público, como la Fiocruz o los servicios comunitarios de salud, los hospitales y su lucha por una atención humanizada y de calidad. Al retorno a la democracia, se sumó al movimiento de reforma un sector político parlamentario, que colaboró en legislar y priorizar lo que producía el movimiento.

“el otro frente eran los centros públicos de salud, centros vitales de resistencia y defensa de lo público, como la Fiocruz o los servicios comunitarios de salud, los hospitales y su lucha por una atención humanizada y de calidad”

Uno de los hitos del movimiento fue en 1986, recién caída la dictadura, se realizó la Octava Conferencia Nacional de Salud[9], realizada en Brasilia, con mecanismos de participación que garantizaron la representación asamblearia desde la sociedad civil, usuarios, trabajadores de salud, gremios, sindicatos y gestores de salud. El acuerdo fue que la mayoría de los representantes debían ser de la sociedad civil, acordando una representación mínima del 51% de usuarios y trabajadores, y el restante académicos y funcionarios del ministerio de salud o gestores sanitarios. La conferencia del 86 vino a unificar al movimiento de reforma sanitaria, no homogeneizó sus componentes, pero si unificó sus aspiraciones y permitió un amplio respaldo político desde sectores del centro hasta los sectores de izquierda. Los acuerdos tomados ahi, constituyen el eje central del Sistema Único de Salud que se promulgó en la constitución del 88.

¿Ahí se discutió el futuro SUS?

En esa Asamblea se discutió y aprobó un documento de veinte páginas, el cual fue el fruto de discusiones sobre un modelo de salud que recogía las experiencias del NHS inglés, de las reformas sanitarias de la socialdemocracia europea, del incipiente sistema de salud cubano y su modelo del médico de la familia, y de las aspiraciones locales.  Un sistema pensado con una APS muy fuerte, universal, no un sistema de salud para pobres, sino un sistema de salud para todos. Ahí se describió que debía funcionar en redes de atención, donde se comunicaran los hospitales públicos entre sí, y a su vez con la APS directamente. Acá sumamos la importancia de la participación de la comunidad en la toma de decisiones del SUS, representada en la formación de los consejos de salud.

¿Qué son los consejos de salud?

Los consejos de salud son la instancia que representan a la comunidad y sociedad civil en salud, tienen un poder deliberativo y consultivo, construyen y generan políticas de salud. Se organizan a nivel municipal, federal y nacional; el mayor logro no es solo su carácter fiscalizador, sino su rol en la toma de decisiones de lo que se hace con el presupuesto.

“Los consejos de salud son la instancia que representan a la comunidad y sociedad civil en salud, tienen un poder deliberativo y consultivo, construyen y generan políticas de salud”

¿Que paso con el movimiento de reforma posterior a la conferencia?

El movimiento de reforma continúo su labor posterior a la conferencia, en la constitución del SUS, en su defensa, en la actualización del currículum de las carreras de la salud y lo que entendemos por bio-medicina; por el fortalecimiento de la APS, por re-definir lo que entendemos por trabajo en salud.

¿Y la Salud Pública, la Salud Colectiva como disciplina?

En todo este movimiento la Salud Colectiva ha jugado un rol muy importante en la implementación del SUS, en el diseño de modelos de gestión, así como en los modelos de atención. La Salud Colectiva es parte del movimiento, es un motor, un cerebro de ese cuerpo que es el movimiento de reforma. Este rol de la Salud Colectiva le otorgó un carácter amplio, acá la Salud Colectiva no la integran solo salubristas de formación, sino que está compuesto por trabajadores de la salud, médicos y enfermeras de familia, profesionales de la salud mental, profesionales no médicos de los hospitales y la APS. Esto a permitido un diálogo interdisciplinario constante, que permite o intenta influir en otras políticas extrasectoriales, en vivienda, urbanismo y otros. La Salud Colectiva se articula con otras escuelas y carreras profesionales, ingenieros, biólogos, arquitectos; así como con la reivindicaciones de la sociedad civil por la vivienda, el derecho a la tierra, el derecho al ambiente.

“acá la Salud Colectiva no la integran solo salubristas de formación, sino que está compuesto por trabajadores de la salud, médicos y enfermeras de familia, profesionales de la salud mental, profesionales no médicos de los hospitales y la APS”

¿Como está de salud la Salud Colectiva?

La salud colectivo ha vivido momentos de depresión, una suerte de rumbos maniacodepresivos (risas), hace 3 años la crisis de representatividad nos debilitó bastante.

Los primeros 10 años del SUS

La trayectoria del SUS en estos 30 años se encuentra lleno de contradicciones, una de ellas está en su origen. Mientras la constituyente consagraba un sistema único de salud, público, financiado con impuestos generales, al país llegaban las políticas neoliberales. Una contradicción originaria. El SUS comienza remando contra la marea, una suerte de barco en dirección opuesta al diseño neoliberal del Estado, un estado pequeño y ausente. Imagina que Fernando Collor de Mello, el primer presidente post-dictadura declaró que el SUS era un dinosaurio, un animal del pasado, pero la organización y resistencia del movimiento de reforma, y de diversas localidades periféricas del país hacían difícil que él atentara políticamente contra el SUS, el SUS constituyó un imaginario hegemónico en la opinión pública, ningún presidente posterior a Collor de Mello habló en contra del SUS, por lo menos públicamente. Los primeros 10 años se desarrollaron en general con políticas a favor del SUS, con sus matices y prioridades distintas,  en el financiamiento por ejemplo, pero desde la rectoría del ministerio de salud siempre fue a favor del SUS.

Partido de los Trabajadores y el SUS

El PT tuvo una aproximación contradictoria al SUS, yo fui visceministro de salud los primeros dos años del gobierno de Lula, renuncié porque para el PT el derecho a la salud no fue una de sus principales prioridades. Por una parte el PT siguió con la implementación gradual del SUS, al ritmo de los gobiernos predecesores, se mantuvo el constante subfinanciamiento del sistema y el flujo de recursos públicos a prestadores privados, y una deficiente política de recursos humanos.

“El PT tuvo una aproximación contradictoria al SUS”

Por otra parte los gobiernos del PT fortalecieron la APS con la formación de las Clínicas de la Familia, ampliando los equipos de trabajo más allá del médico al rol de la enfermería, técnicos y otros profesionales de la salud; así como los agentes de salud comunitaria, trabajadores reclutados desde la misma comunidad que cumplen un rol de puente entre el equipo de salud y la población. En los gobiernos del PT se generó una reforma muy fuerte de la salud mental, se generaron los centros de atención psicosocial (CAPS) y se brindó una mirada alternativa a la salud mental, menos hospitalista. Los CAPS estan conformados por 3 psiquiatras y 30 otros profesionales y técnicos de la salud mental. En estos años también se generaron importantes políticas contra el VIH.

A pesar de todos los avances, yo y parte del movimiento sanitarista tenemos la impresión que el SUS y el derecho a la salud no estuvo dentro de las principales prioridades de los gobiernos del PT al nivel de lo que esperábamos. Algo similar ocurre con otras demandas históricas del movimiento social brasilero como fue la reforma agraria, el PT camino muy lento en esto. En la educación pública el PT tuvo mayores pronunciamientos, en la educación técnica.

¿Qué podría explicar esto?

Nuestra desigualdad social, nuestro índices de pobreza, escolaridad y otros desafíos generaron urgencias en muchas otras áreas, lo que significó que se focalizara en ellas el esfuerzo del gobierno; sin lugar a dudas los sectores mas conservadores de Brasil también han sido oposición al fortalecimiento del SUS.

Ahora, sucede que  el movimiento sanitarista tiene una herida, nos falta un brazo, ese brazo son los trabajadores organizados, los gremios. El sector de donde nace el PT, los metalúrgicos y otros, tienen una postura discursiva a favor del SUS pero en el cotidiano los gremios y sus categorías más de élite (profesionales) o trabajadores bien remunerados optaron por los seguros suplementarios de carácter privado, esto es el 25% de la población. Osea apoyan un SUS para los sectores más pobres, pero no se sienten parte del SUS, aunque el SUS igual les brinda cobertura por su carácter universal, lo que genera una cobertura mixta. Todo esto genera un debilitamiento del rol que debe jugar la clase trabajadora en defensa de la salud, y eso es una herida para el movimiento de reforma.

“Ahora, sucede que  el movimiento sanitarista tiene una herida, nos falta un brazo, ese brazo son los trabajadores organizados, los gremios”

La conciencia del derecho a la salud en una población históricamente postergada no es algo que nazca de la noche a la mañana, el sentido de derecho a la salud es algo que tarda en construirse.

El SUS es muy grande e importante, pero su implementación paulatina hace que sea muy heterogéneo, no es lo mismo el SUS en Río de Janeiro, en el nordeste o en el sur del país.

A 30 años del Sistema Único de Salud.

El SUS llega a sus 30 años fuerte pero con muchas heridas. El financiamiento es una de ellas, el presupuesto es insuficiente; en la actual administración ha caído a mínimos históricos. El compromiso de gestión es otro, la relación público-privada no es en equilibrio, existe una presión muy grande por privatizar prestaciones y servicios, la tercerización de infraestructura y del cuidado.

La población quiere el SUS, lo apoya, pero señalan problemas grandes, demoras en la obtención de horas médicas, deshumanización, vulneración de derechos. La sustentabilidad es un problema, la heterogeneidad del SUS es otro, en las regiones del país donde existe un movimiento social fuerte el SUS es fuerte. Por ejemplo, el SUS en Río de Janeiro llegó hace 10-12 años, en Salvador igual, el sistema era como el que estaba en la dictadura. En cambio en Sao Paulo, en Campinas, en Minas el SUS es mas fuerte, con mayor cobertura y de mayor calidad; tiene mas trayectoria.

Privados | Infraestructura | Presupuesto

La principal fuente de inversión es pública mediante presupuesto de la nación asignado al SUS. Alguna vez hubo un porcentaje del impuesto a la riqueza, o del impuesto a las bebidas alcohólicas que se iban al SUS, pero las políticas neoliberales terminaron con eso. Existe una parte del presupuesto que viene desde las provincias y municipios, aproximadamente un 10-12% de su presupuesto como mínimo, a nivel federal este mínimo no existe, por ende todos los años se debe tensionar los aportes federales del SUS. Alguna vez hubo un proyecto de ley que establecía mínimos pero Dilma lo vetó.

El SUS a nivel secundario tiene convenio con hospitales sin fines de lucro de origen privado, una tradición filantrópica portuguesa. Desde la constitución del SUS se decidió no estatizar estos hospitales y trabajar vía convenios. Desde sus orígenes el SUS tiene dentro de sí a los privados. Esto trae inconvenientes, uno de los cardinales es que dificulta la coordinación en red.

Todos los hospitales universitarios son públicos, así como los provinciales y municipales. Así mismo gran parte de las prestaciones de especialidad y subespecialidades son públicos, la gran mayoría del trasplante es público así como las terapia intensivas, el manejo del VIH. Los privados entran en roles intermedios a esto.

Médicos y Trabajadores de la Salud

Los trabajadores de la salud son uno de los pilares del movimiento de reforma de la salud. Los médicos estuvieron divididos desde el comienzo. Un sector miró con mayor interés la iniciativa privada, y el otro, principalmente médicos generales, médicos de familia, psiquiatras, médicos de los hospitales universitarios y públicos optaron y trabajaron por el SUS. Recientemente se vivió una crisis de los médicos con el SUS, derivada del programa Mais Médicos. El programa este fue una suerte de importación de médicos de médicos extranjeros a zonas apartadas o con déficit de profesionales, esto generó un distanciamiento de los médicos brasileros con el sistema público y el SUS, incrementando su oposición; acrecentado por la crisis de desconfianza y de representación, lo que llevó a un sector de los médicos a abrazar posiciones de sectores conservadores. Aún así, el 77% de los médicos trabaja en el SUS. A pesar del distanciamiento hacia el SUS, lo público ofrece mayor estabilidad, mejores jubilaciones, cursos de capacitación y especialización; él SUS sigue teniendo la mayoría de los hospitales de prestigio. Existe actualmente una autorización para que los médicos tengan una doble jornada público-privada de un 50/50.

“el 77% de los médicos trabaja en el SUS. A pesar del distanciamiento hacia el SUS, lo público ofrece mayor estabilidad, mejores jubilaciones, cursos de capacitación y especialización; él SUS sigue teniendo la mayoría de los hospitales de prestigio”

Marielle Franco

 

La violencia es un tema grave y contingente en Brasil. Existen extensas áreas de las ciudades controladas por el narcotráfico, las milicias anti-narcóticos y la policía, los cuales viven un constante enfrentamiento. Son lugares donde casi no hay estado, más que un puesto de salud y educación. Esto tiene enorme impacto en la salud de la población. Hay sectores que viven una suerte de guerra civil, la calidad de vida es similar o inferior a zonas de conflicto en medio oriente. El 2017 hubo 64 mil asesinatos por violencia en los barrios.

“Estábamos en los preparativos del congreso cuando ocurre el asesinato de Marielle Franco, nos golpeó el alma, nos golpeó la esperanza”

Elegimos realizar Abraço bajo el desafío del SUS, derechos y democracia, elegimos Río de Janeiro como una apuesta simbólica a los desafíos que nuestro país vive y elegimos FioCruz por ser nuestra mas grande y antigua institución de salud pública. Estábamos en los preparativos del congreso cuando ocurre el asesinato de Marielle Franco, nos golpeó el alma, nos golpeó la esperanza. La comisión científica del congreso decidió dedicar el congreso a Marielle, hacer un homenaje, una resistencia y un llamado a la esperanza. Decidimos bautizar el congreso con el nombre Marielle: SUS, Derecho y Democracia. CMS

Créditos Radis Comunicação e Saúde
Imagen Radis Comunicação e Saúde

 


[1] Instituto Brasilero de Geografía y Estadística

[2] FMI 2015

[3] Banco Mundial 2015

[4] Becerril-Montekio V, Medina G,Aquino R. Sistema de salud de Brasil. Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S120-S131.

[5] OCDE 2017

[6] Bruno Sobral de Carvalho, Baldur Schubert. El sistema único de salud del Brasil, público, universal y gratuito. Su regulación y control en el contexto de la salud suplementaria. Superintendencia Nacional de Salud, nº3 enero-junio 2013.

[7] https://www.abrasco.org.br/site/

[8] http://www.saudecoletiva.org.br

[9] Octava Conferencia Nacional de Salud http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/8_conferencia_nacional_saude_relatorio_final.pdf