En Prensa

 

 

ranscurridos casi 40 años de la Declaración de Alma-Ata, la cual puso en relieve la importancia de la Atención Primaria (APS) para la salud de las comunidades. Desde aquel entonces hemos transitado desde una concepción de APS como canasta básica de intervenciones en salud para poblaciones desfavorecidas, hacia un Sistema de Salud que tiene al centro la APS como una estrategia que brinda cobertura universal,  una atención centrada en las personas y un cuidado continuo de manera integral (1,2).

Durante este transitar se ha acumulado evidencia que muestra que países con una APS fuerte logran mejores indicadores en salud en comparación con aquellos con una APS débil (3). Por otro lado, con el desarrollo de la Medicina Familiar como especialidad se ha evidenciado que existen atributos propios de la disciplina que se asocian a una mejoría en la satisfacción de los usuarios e indicadores de salud: como la continuidad del cuidado, una buena relación médico-paciente y un tiempo adecuado de consulta (4,5).

La experiencia en EEUU ha mostrado que tener un Médico de Familia a quien consultar con regularidad disminuyó el costo anual de atención de salud, el número de consultas, la prescripción de medicamentos en un 25% y se reportó menor dificultad para acceder a la atención (esto más que un pediatra, internista u otras subespecialidades) (6).  Así mismo el  aumento de 1 médico en APS por 10.000 habitantes disminuyó en un 2,5% la mortalidad infantil, en 3,2% el bajo peso al nacer y en 1,44 muertes por 10.000 habitantes (6).

En Chile, la experiencia de la Red de Centros de Salud Familiar ANCORA-UC ofrece un ejemplo de resultados similares a nivel local. La red ANCORA mostró un aumento de la efectividad clínica expresada en disminución de 25% derivaciones a nivel secundario, 70% de consultas a urgencias y 30% de hospitalizaciones en comparación con CESFAM municipales de las comunas de Puente Alto y La Pintana donde están insertos. Este aumento de la efectividad clínica se tradujo en un ahorro de 1690 millones de pesos durante el año 2010 y una mayor satisfacción usuaria (7).

Pese a la experiencia  y los esfuerzos nacionales por implementar el Modelo de Salud Familiar (8–11) se observa una fuerte brecha entre la teoría y la realidad de la APS municipal chilena, que nos lleva a cuestionarnos las razones por las cuáles la APS y Medicina Familiar no es atractiva para los médicos, pese a la evidencia acumulada que muestra su necesidad para las poblaciones y su efectividad en los sistemas de salud.

Al analizar los resultados del concurso de especialidades médicas del Ministerio de Salud (CONISS 2017) se observa que los resultados en la especialidad de Medicina Familiar son preocupantes. De los 41 cupos ofertados por las 7 universidades formadoras sólo se tomaron 12 (29% del total ofertado) y 4 universidades no lograron matricular a ningún residente[1]. Estos resultados no facilitan cerrar la brecha de Médicos de Familia (12).

Aunque estos resultados puedan parecer alarmantes, es una realidad no sólo de Chile, sino que compartida en otras regiones del mundo. En España (un país con una APS fuerte) el último concurso MIR para acceder a especialización fue uno de los peores en 5 años para la Medicina Familiar, ya que de las 1810 plazas ofertadas (la especialidad con más capacidad formadora del país) sólo se tomaron 448 (24% del total ofertado), mientras que de los primeros 500 primeros lugares del concurso sólo 3  tomaron Medicina de Familia (13,14).

El siguiente ensayo busca reflexionar sobre las condicionantes laborales y de la formación de pregrado que actúan desfavoreciendo la elección por la práctica generalista y la elección de la Medicina de Familia.

 

 El reduccionismo de lo clínico en la Atención Primaria municipal

 

La labor médica en APS suele reducirse en muchos lugares a lo clínico. Las jefaturas no están interesadas en tener médicos gestores, investigadores, educadores y promotores de salud, pues brindar tiempo laboral a estas áreas resulta una merma en la disponibilidad ya reducida de horas de atención médica.  Uno de los enfoques predominantes en el equipo gestor es que “el médico tiene que estar la mayor parte del tiempo en su box y mientras más número de pacientes vea en una hora mejor”. 

Esta lamentable concepción no está en consonancia con los principios del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS) promovido por el MINSAL (8), ni tampoco con los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por fortalecer el rol de la APS en los sistemas de salud (2).

La APS municipal a través de la contratación vía Ley 19.378 no parece ser una opción atractiva de desarrollo profesional para un médico recién egresado en parte por:

1. El reduccionismo de lo clínico: El trabajo de un Médico recién egresado en APS suele centrarse en el aspecto clínico. Sin embargo, uno de los principios irrenunciables del MAIS es la atención integral, donde la promoción y prevención es uno de sus atributos característicos que deben formar parte de las labores de un médico en APS.

2. El bajo tiempo de atención: Si bien existen rendimientos sugeridos desde los Programas Ministeriales, estos poseen gran variabilidad en la implementación entre los distintos Centros de Salud, según los recursos locales. Podemos observar atenciones de morbilidad cada 12 minutos, hasta controles integrales para pacientes de alto riesgo de hospitalización de 45 minutos o más. La experiencia internacional en los tiempos de atención es muy variable entre los países. Una revisión sistemática sobre tiempos de consulta de médicos en APS, encontró un rango de 48 segundos por paciente en Bangladesh, hasta 22,5 min en Suecia (15). Desde la visión de los usuarios se espera que el médico muestre un interés genuino por sus problemas y eso pasa por contar con tiempo adecuado de atención (16).

3. La falta de incentivos para el perfeccionamiento continuo: La Agrupación de Médicos de Atención Primaria ha respondido a esta realidad con el desarrollo de una propuesta de Formación Médica Continua (FMC) que incluye entre otras medidas: programas de inducción, reuniones clínicas de estamento, programación de consultorías de especialistas y confección de un programa de pasantías a nivel secundario. Esta propuesta busca dar respuesta al vacío actual de una política integral para el desarrollo del recurso humano médico en la APS (17).

4. Baja integración de la red: El nivel de integración de la red tiene actualmente distintos grados de implementación en los Servicios de Salud. Es necesario fortalecer el Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA), como así mismo el rol del médico contralor, como un líder del equipo médico de APS que facilita la capacitación y la adecuada gestión del sistema de referencia y contra-referencia (18,19).

5. Los cumplimientos de las metas absorben el quehacer: Los equipos de salud suelen buscar “la meta” a toda costa para recibir el incentivo económico asociado sin reflexionar sobre los por qué detrás del número, este accionar focaliza las agendas del equipo en lo que es meta y deja fuera del ámbito de preocupación a otras acciones de salud. Las Metas Sanitarias y el Índice de Actividad de Atención Primaria (IAAPS) como estrategia deben ser evaluados en su capacidad de mejorar la calidad de la atención médica y el cumplimiento de los objetivos sanitarios.

6. Otros: Sueldos poco competitivos y variables entre municipios, falta de insumos, medicamentos e infraestructura y equipos poco motivados y con baja capacitación en el Modelo de Salud Familiar.


No sorprende entonces encontrar médicos frustrados, con un alto nivel de burnout (20) que finalmente redunda en una alta rotación en APS.  Se estima que 40% de los Médicos alcanza menos de 1 año de antigüedad como médicos generales y que el 70% no supere los 3 años, evidenciando una fuerte tendencia la especialización por sobre la práctica generalista (21). La alta rotación merma la consecución de uno de los principios fundamentales del MAIS: la continuidad del cuidado (relacional). Es decir, la posibilidad de atención con el mismo profesional de la salud (16).

El hospitalocentrismo formativo de las universidades

 

 

No sorprende entonces encontrar médicos frustrados, con un alto nivel de burnout (20) que finalmente redunda en una alta rotación en APS.  Se estima que 40% de los Médicos alcanza menos de 1 año de antigüedad como médicos generales y que el 70% no supere los 3 años

La OMS señala como causa importante de ineficacia y desigualdad la focalización desproporcionada en los hospitales y la subespecialización. Esto generaría en los sistemas de salud mayores costos, una medicalización innecesaria e iatrogenia, dejando de lado aspectos humanos y sociales de la salud (1).

Un sistema formativo centrado en el hospital también es ineficaz y desigual, puesto que distorsiona el proceso de enseñanza y la consecución de los perfiles de egreso declarados. Al analizar la orientación formativa de medicina en Chile se encuentra una alta heterogeneidad entre lo generalista y lo especialista. Diez universidades declaran un perfil generalista, seis orientados hacia la especialización, cinco mencionan ambos y cuatro no especifican un perfil definido (22).

Pese a las declaraciones de las universidades existe una fuerte influencia del currículo oculto e informal que distorsionaría el proceso formativo. En una universidad con perfil generalista se ha observado que sus estudiantes asignan mayor importancia a practicar una atención clínica integral no centrada en especialidades durante los primeros años de la carrera. Sin embargo, al transcurrir los niveles y principalmente en el internado esta relación se invierte cobrando mayor importancia una atención por especialidades (21). Recientemente en Inglaterra un reporte realizado por el Medical Schools Council y el Health Education England buscó investigar la causas detrás del bajo interés de los estudiantes de medicina por ser General Practitioner, proponiendo un sistema de apoyo para orientarlos hacia la Medicina Familiar que incluye entre otras estrategias intervenir en aspectos del currículo formal, informal y oculto  (23).

Este mismo estudio mostró que los estudiantes ingleses perciben la práctica generalista como poco desafiante y con un bajo nivel de reconocimiento social. Esto frente al escenario tecnológico, académico y de retorno monetario propio del nivel secundario y terciario. En este sentido, se ha observado que en EEUU los estudiantes con mayor deuda universitaria tienen más probabilidades de escoger una especialidad con ingreso promedio anual más alto y eran menos propensos a escoger especialidades propias de APS (24). Dichas especialidades con ingreso anual mayor, usualmente se desarrollan en ambientes hospitalarios de alta complejidad.

En el caso chileno, un estudio de seguimiento de la actividad laboral de una cohorte de egresados de Medicina de la Universidad de Chile mostró que el 58% se encontraba trabajando en un ambiente hospitalario, versus un 28% en APS. Esta diferencia era aún mayor si el campus de egreso tenía como hospital docente a un centro fuera de la red pública de salud (25).

 

Re-significando el rol del médico en Atención Primaria

 

 

 La Atención Primaria y Medicina Familiar han demostrado ser una estrategia que logra mejores resultados, mayor resolutividad, menores costos y mayor equidad en salud en nuestras comunidades. Las orientaciones técnicas y recomendaciones ministeriales contrastan con la realidad heterogénea de la implementación del Modelo en los CESFAM municipales, junto con ello se observan bajos estímulos hacia la elección de la especialidad en el pregrado y a la permanencia de médicos generalistas en APS municipal.

Para avanzar hacia una implementación efectiva del modelo – más allá de una lista de verificación de criterios mínimos con fines instrumentales de acreditación –  es necesario dotar del recurso humano calificado a la APS, siendo el Médico de Familia el profesional más capacitado para aquello por sus ámbitos propios de acción (12).

Es prioritario focalizar los esfuerzos en la formación médica de pregrado y en los recién egresados identificando personas con intereses en la APS a los cuales se los apoye integralmente en la elección de la especialidad. Esta estrategia en el corto plazo podría aumentar significativamente la tasa de postulación y disminuir los cupos no tomados. Junto con ello es necesario avanzar, mejorando las condiciones de trabajo, capacitando a los equipos sobre el Modelo y re-orientando la educación médica en nuestras Facultades de Medicina hacia la APS (26).

 

Autor: Jonathan Troncoso R. Médico Universidad de Chile. Residente Medicina Familiar UC. Director SOCHIMEF.

 


Nota Editores: Ensayo en Prensa | Dossier Alma-Ata 40 Años. CMS 2018

 

 

Nota al Pie: [1] Elaboración propia al cruzar los datos de los cupos ofertados y tomados en el Concurso CONISS 2017 del Ministerio de Salud


Referencias

  1. OMS. Atención Primaria de Salud. Informe de la Conferencia Internacional Sobre Atención Primaria de Salud Alma-Ata. 1978.
  2. OMS. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Vol. 35. 2009.
  3. Phillips R, Starfield B. Why Does a U.S. Primary Care Physician Workforce Crisis Matter? Am Fam Physician [Internet]. American Academy of Family Physicians; 2003 [cited 2017 Jun 4];68(8):1494. Available from: http://www.aafp.org/afp/2003/1015/p1494.html
  4. Sans-corrales M, Pujol-ribera E, Gene J. Family medicine attributes related to satisfaction , health and costs. 2006;(February):308–16.
  5. Gibson C, Arya N, Ponka D, Rouleau K, Woollard R. Approaching a global definition of family medicine. Can Fam Physician. 2016;62(11):891–6.
  6. Starfield B. Primary care: An increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012;26(SUPPL.1):20–6.
  7. Püschel K, Téllez A, Montero J, Brunner A, Peñaloza B, Rojas MP, et al. Hacia un nuevo modelo de Atención Primaria en Salud. Estud Públicos. 2013;130(130):23–52.
  8. MINSAL. Orientaciones para la implementacion del Modelo de Atencion Integral de Salud Familiar y Comunitaria [Internet]. 2012. Available from: http://web.minsal.cl/portal/url/item/e7b24eef3e5cb5d1e0400101650128e9.pdf
  9. MINSAL. En el camino a centro de salud familiar. Santiago de Chile; 2008.
  10. MINSAL. Documento de posición respecto del valor social de la Atención Primaria de Salud [Internet]. Santiago de Chile; 2017. Available from: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/11/Posición-respecto-del-valor-social-APS.pdf
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  12. Rojas MP, Scharager J, Erazo A, Puschel K, Mora I, Hidalgo G. Estimación de brechas de especialistas en medicina familiar para la atención primaria chilena. Santiago de Chile; 2011.
  13. Puglisi J. “Decepción” de Medicina de Familia por el batacazo con la “cantera” MIR [Internet]. 2017 [cited 2017 Jun 4]. Available from: https://www.redaccionmedica.com/secciones/formacion/-decepcion-de-medicina-de-familia-por-el-batacazo-con-la-cantera-mir-4475
  14. El Médico Interactivo. Un total de 3.121 plazas de las Convocatorias MIR 2016 y 2017 se han adjudicado en la primera semana [Internet]. 2017 [cited 2017 Jun 7]. Available from: http://www.elmedicointeractivo.com/articulo/noticia-dia/total-3121-plazas-convocatorias-mir-2016-2017-han-adjudicado-primera-semana/20170424144018111424.html
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