En Prensa

A 40 años de Alma-Ata: ¿Nuevos roles de la medicina familiar en la biomedicina contemporánea?

 

Jorge Pacheco  MD | Médico de Familia *

 

 

1.- Medicina familiar, navegando entre el humanismo y la técnica

 

La siguiente monografía busca ayudar a resolver una de las contradicciones de la medicina familiar como especialidad médica. Esta es, la dicotomía entre humanismo y técnica que funda muchas de las críticas a la biomedicina contemporánea (Kleinman, 1995) y que se utiliza como elemento diferenciador de esta sub-disciplina médica[1] (Chan, 2013). Para esto me apoyaré en una perspectiva teórica emergente en las ciencias sociales llamada estudios de ciencia y tecnología (Latour, 2008). El objetivo de esta monografía será dar cuenta del valor de las nuevas tecnologías en las prácticas de cuidado en la biomedicina contemporánea (Mol, 2008) y relevar el rol de coordinador del médico de familia en un ambiente profesional cada vez más técnico y especializado (Mol, 2002).

En una primera etapa, se revisarán los orígenes del concepto “atención primaria de salud” (APS) buscando identificar dos perspectivas antagónicas: la APS selectiva y la APS integral (Cueto, 2006). Posteriormente, se analizarán los supuestos epistemológicos de ambas perspectivas: una más cercana al realismo científico (Bunge, 2012) y otra más cercana el constructivismo social (Berger, Luckman, 2008). Finalmente, se buscará articular ambas perspectivas en un realismo constructivista (Latour, 2001) que permita superar la dicotomía: humanismo versus técnica. Esto posibilitará hermanar perspectivas constructivistas, como la propuesta por la medicina familiar, con la biomedicina contemporánea.

 

2.- Atención primaria: ¿integral o selectiva?

 

A fines de la década de los sesenta e inicios de los setenta se produce una controversia en la salud pública internacional al tratar de articular una propuesta orientadora para la atención sanitaria ambulatoria. Esta controversia lleva al debate dos perspectivas sobre la atención primaria: la APS integral y la APS selectiva.

La APS integral nace como una crítica a las intervenciones políticas verticales realizadas por organismos internacionales a países subdesarrollados o en vías de desarrollo durante la Guerra Fría (Cueto, 2006). Tiene como antecedente la experiencia de las misiones médicas cristianas en África y Latinoamérica, la expansión de los movimientos nacionalistas y anti-imperialistas en las naciones de la periferia y las voces intelectuales críticas a la medicina (Illich, 1978).

“La APS integral nace como una crítica a las intervenciones políticas verticales realizadas por organismos internacionales a países subdesarrollados o en vías de desarrollo durante la Guerra Fría”

La perspectiva de la APS integral toma cuerpo en la declaración de Alma-Ata de 1978 realizada en la Unión Soviética y liderada por Halfdan Mahler desde la Organización Mundial de la Salud (Cueto, 2006). Esta declaración entiende la salud como un instrumento para el desarrollo social y económico de los pueblos, enfatiza la necesidad de una participación comunitaria efectiva y promueve el uso racional y apropiado de las tecnologías médicas (Organización Mundial de la Salud, 1978).

Esta declaración fue criticada por agencias multinacionales que la consideraron amplia, idealista y vaga. Proponían en cambio una APS selectiva basada en un paquete de intervenciones evaluables y de bajo costo que servirían para combatir los principales problemas de salud de los países pobres. Estas intervenciones fueron conocidas por sus siglas en inglés como GOBI que significaban: monitoreo del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, promoción de la lactancia materna e inmunización. Posteriormente, estas intervenciones fueron complementadas con el FFF que significaba: suministro de alimentos, alfabetización femenina y planificación familiar (Cueto, 2006).

La APS selectiva fue a su vez cuestionada por los partidarios de la APS integral planteando que era tecnocrática, reduccionista e, incluso, contrarevolucionaria. Tecnocrática porque recordaba a las políticas verticales que no consideraban la participación de la comunidad, reduccionista porque no incluía en sus intervenciones los aspectos socioculturales de los países y contra-revolucionaria porque se transformaba en una amenaza a la integralidad al ser preferida por gobiernos que buscaban objetivos a corto plazo (Cueto, 2006).

“La APS selectiva fue a su vez cuestionada por los partidarios de la APS integral planteando que era tecnocrática, reduccionista e, incluso, contra-revolucionaria.”

Esta controversia ha acompañado el desarrollo de la atención primaria desde su origen y ha influido en el debate sobre el tema a nivel nacional. Se puede observar en la discusión sobre la reforma de salud chilena, donde en primera instancia se planteó el fortalecimiento de una APS integral, pero en la práctica el foco de la política pública se puso en el rediseño de prestaciones específicas garantizadas por el plan AUGE-GES (Centro de Políticas Públicas UC, 2014). Asimismo, este debate revive en las discusiones cotidianas sobre lo difícil que es realizar atenciones integrales cuando se exigen múltiples indicadores de gestión y metas.

Pareciera que la opción es siempre excluyente. Se opta por un modelo selectivo que resulta ser técnico, burocrático, cuantificable y predecible o por un modelo integral que resulta ser participativo, comunitario, complejo e incierto. ¿Existirá otra opción que hermane estas diferencias?

 

3.- Dos formas de comprender el mundo: constructivismo social y realismo científico

 

Arthur Kleinman (1995) plantea que la biomedicina es “[…] la forma más institucionalizada de medicina”. La cual está caracterizada por una racionalidad técnica y burocrática, cuyas virtudes son la cuantificación, la predicción, la eficiencia y el control de calidad. Engel (1977), desde una perspectiva crítica, plantea al modelo biomédico como dominante y lo caracteriza como reduccionista y deshumanizador. Menéndez (1988), desde Latinoamérica, enuncia un modelo médico hegemónico al cual caracteriza de biologicista, ahistórico, individualista, asocial y asimétrico.

La mayor parte de estos autores entienden la biomedicina como una práctica reduccionista cegada por una ideología biologicista que niega aspectos sociales, culturales e históricos. Fundan sus perspectivas en un constructivismo social que considera las prácticas biomédicas como contingentes e históricas. Las entienden como el resultado de un entramado complejo de relaciones entre la estructura social y los sujetos cognoscentes. Consideran que estas prácticas están moldeadas por múltiples fuerzas sociales que se imprimen en conocimientos, experiencias y relaciones de poder (Brown, 1995). Por lo general, sus perspectivas son críticas y llaman a una emancipación de estos modelos médicos.

Otros autores, entre los que destaca Bunge (2012) por su realismo científico categórico, plantean que la biomedicina contemporánea es el punto culmine de la medicina experimental, un producto exitoso del cientifismo médico y de su estrecha unión con la biología básica. Estos autores critican el constructivismo social al cual definen como relativista e incluso anti-realista. Plantean que las leyes que comandan los procesos biológicos preceden a las relaciones de poder y que las enfermedades no son categorías arbitrarias creadas por la biomedicina sino más bien clases naturales objetivas similares a las especies químicas. Fundan sus perspectivas en una dicotomía hecho-valor estricta que separa las valoraciones sociales y culturales de los resultados científicos de la investigación biomédica.

El constructivismo social y el realismo científico han transitado en veredas epistemológicas opuestas durante las últimas décadas en la medicina contemporánea. Ambas perspectivas hacen eco en el debate sobre la APS durante la post-guerra. Se puede ser selectivo o integral, tecnocrático o participativo, predecible o incierto, pero nunca los dos.

 

4.- La biomedicina en los estudios de ciencia y tecnologías: las incertidumbres de una sociedad crecientemente tecnificada

 

Durante la década de los ochenta, un grupo de investigadores franceses propuso una nueva teoría para estudiar la ciencia y la tecnología. Luego de realizar etnografías en laboratorios científicos y en proyectos tecnológicos se dieron cuenta de que las metáforas usualmente utilizadas por las ciencias sociales para explicar estos fenómenos eran insuficientes. La tecno-ciencia era refractaria a los determinismos sociales. Por otra parte, estos investigadores observaron que la realidad científica era mucho más indeterminada de lo que se pensaba. Los objetos técnicos tenían agencia y producían de manera activa nuevas relaciones sociales (Latour, 2001; 2008).

“El constructivismo social y el realismo científico han transitado en veredas epistemológicas opuestas durante las últimas décadas en la medicina contemporánea.”

Tanto el constructivismo social como el realismo científico tenían que replantearse. La agencia, que en el constructivismo social, era una propiedad de los humanos, en esta nueva epistemología era compartida entre humanos y no-humanos (Latour, 2008). Los hechos científicos, que en el realismo científico se mantenían separados de los valores, en esta nueva epistemología estaban íntimamente vinculados a ellos. Incluso, se hacía posible que la ciencia produjera nuevas identidades y valoraciones sociales (Latour, 2001).

La biomedicina, desde esta nueva perspectiva, no era reduccionista sino que altamente política e indeterminada. Los procesos diagnósticos, por ejemplo, eran considerados contingentes y fluctuaban de acuerdo a las transformaciones de la ciencia y la sociedad. Las actividades de la vida cotidiana podían medicalizarse, como ha sucedido con el envejecimiento y las variaciones del ánimo, o desmedicalizarse, como ha sucedido con la homosexualidad y el parto (Hacking, 2002).

Por otra parte, el cuidado ya no era entendido en la clave humanista e interpersonal de la relación médico-paciente, sino que pasaba a formar parte de una compleja red de aparatos técnicos, medicamentos, conocimientos y emociones que requerían ser adaptados y armonizados con la vida cotidiana de las personas que solicitaban nuestra ayuda (Mol, 2002; 2008).

La medicina altamente especializada que criticaba Chan (2013) no necesariamente “deshumanizaba”, sino que por el contrario, a través de artefactos y prótesis, “humanizaba” al derribar las barreras que imponen las enfermedades y otorgar autonomía a aquellos cuerpos que por uno u otro motivo la han perdido (Allué, 2003). De lo contrario, no sería posible entender la reciente politización de las agrupaciones de pacientes que tienen como principal motivación lograr un acceso universal a las nuevas técnicas biomédicas (González, 2014) o promover la investigación sobre sus enfermedades (Rabeharisoa, Callon, 2002).

 

5.- Conclusión: ¿Cuál es el rol de la medicina familiar en el contexto de la biomedicina contemporánea?

 

El debate entre la APS integral y selectiva es un falso dilema, ya que hasta el día de hoy ambas perspectivas co-existen y, en muchos casos, se potencian (Cueto, 2006). Actualmente, la participación social, propia de la APS integral, no queda limitada a las comunidades sino que también permea la burocracia y las técnicas sanitarias a través de las agrupaciones de pacientes (Carvajal, 2012). Por otra parte, los paquetes de prestaciones evaluables y costeados, propios de la APS selectiva, han logrado crear estándares de tratamiento que sirven para coordinar las actividades a lo largo de extensos territorios (Timmermans, Epstein, 2010). La biomedicina, técnica y burocrática, también puede ser participativa y democrática (Callon, Lascoumes, Barthe, 2011).

¿Cuál es el rol de la medicina familiar en el concierto actual de la biomedicina? A mi parecer, es desarrollar la capacidad de valorar, articular y armonizar las tecnologías valiosas con la vida cotidiana de las personas.

Entonces, ¿Cuál es el rol de la medicina familiar en el concierto actual de la biomedicina? A mi parecer, es desarrollar la capacidad de valorar, articular y armonizar las tecnologías valiosas con la vida cotidiana de las personas. Esto no quiere decir que caigamos en una “tecnofilia” que acepta todas las innovaciones ni tampoco que olvidemos la importancia del trato amable y competente, sino que más bien actuemos de forma juiciosa y colaborativa buscando el logro de una mayor autonomía y bienestar en nuestros pacientes. Esto significa, ser capaces de traducir e incorporar los múltiples lenguajes de la biomedicina actual y de coordinar prácticas cada vez más heterogéneas.

Como dice Annemarie Mol (2008) el cuidado es un proceso sin límites claros y con objetivos pragmáticos, en el que participan los profesionales de la salud, las máquinas, los medicamentos, los cuerpos, los pacientes y sus familias.

 

*Sobre el autor: Jorge Pacheco | MD, Médico de Familia. Magíster en Investigación Social y Desarrollo. Docente Universidad de Concepción.

Editores: Monografía en Prensa | Dossier Alma-Ata 40 Años. CMS 2018

 


Notas al Pie

[1] Margaret Chan, directora general de la OMS, en un discurso en WONCA el año 2013 planteó lo siguiente: “De las cenizas acumuladas por la atención médica altamente especializada, deshumanizada y comercializada, la medicina de familia se levanta como el ave fénix y emprende el vuelo, extendiendo su espectro completo de luz con la promesa de un arco iris. Este es el antiguo pacto histórico entre médicos y pacientes, y aquí es donde los profesionales de la salud y los médicos necesitamos volver. Os animo a todos a seguir cultivando el lado humano de la medicina”.


Bibliografía:

  1. Allué (2003). La reinvindicación de la igualdad en la diferencia. Edicions Bellaterra. Barcelona, España.
  2. Berger, Luckmann (2008). La construcción social de la realidad. Amorrortu Editores. Buenos Aires, Argentina.
  3. Bunge (2012). Filosofía para médicos. Editorial Gedisa. Barcelona, España.
  4. Brown (1995). Naming and framing: the social construction of diagnosis and illness. Journal of Health and Social behavior. Vol. 35, Nº extra, pág. 34-52.
  5. Callon, Lascoumes, Barthe (2011). Acting in an uncertain world. An essay on technical democracy. The MIT press. Cambridge, Massachusets.
  6. Carvajal (2012). Las transformaciones de la biomedicina y salud pública: ¿Tiene algo por decir la teoría del actor-red? Revista Chilena de Salud Pública. Vol. 16, Nº 3, pág. 272-274.
  7. Chan (2013). La creciente importancia de la medicina familiar. XX Congreso Mundial de Medicina Familiar. Praga, República Checa.
  8. Centro de Políticas Pública UC (2014). Fortalecimiento de la atención primaria de salud: propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno. Santiago, Chile.
  9. Cueto (2006). Los orígenes de la atención primaria de salud y la atención primaria selectiva de salud. En Cueto, Zamora (Eds). Historia, salud y globalización. Instituto de Estudios Peruanos. Lima, Perú.
  10. Engel (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Vol. 196, Nº 4286, pág. 129-136.
  11. Timmermans, Epstein (2010). A world of standard but not a standard world: toward a sociology of standards and standardization. Annual review of sociology. Vol. 36, pág. 69-89
  12. González (2014) Del apoyo mutuo a la acción colectiva: Lupus Chile al GES. Primer encuentro de la Red Chilena de Ciencia, Tecnología y Sociedad (CTS-Chile). Santiago, Chile.
  13. Hacking (2002). Historical Ontology. Harvard University Press. Cambridge, Estados Unidos.
  14. Illich (1978). Némesis médica. La expropiación de la salud. Editorial Joaquín Ortiz. México D.F., México.
  15. Kleinman (1995). Writing at the margin. Discourse between anthropology and medicine. University of California Press. Los Angeles, Estados Unidos.
  16. Latour (1987). Science in action. Harvard University Press. Cambridge, Estados Unidos.
  17. Latour (2001). La esperanza de Pandora. Ensayo sobre la realidad de los estudios de la ciencia. Editorial Gedisa. Barcelona, España.
  18. Latour (2008). Reensamblar lo social. Una introducción a la teoría del actor-red. Ediciones Manantial. Buenos Aires, Argentina.
  19. Menéndez (1988). Modelo médico hegemónico y atención primaria. Segunda Jornada de Atención Primaria de Salud. Buenos Aires, Argentina.
  20. Mol (2002). The body multiple: ontology in medical practice. Duke University Press. Durham, Estados Unidos.
  21. Mol (2008). The logic of care. Health and the problem of patient choice. Routledge Press. Oxon, Estados Unidos.
  22. Rabeharisoa, Callon (2002). The involvement of patient’s associations in research. International Social Science Journal. Vol. 53, Nº 171, pág. 57-63.