Introducción

Este artículo sintetiza algunos elementos discutidos en la ponencia homónima, dictada con ocasión del seminario anual de la Asociación de Economía de la Salud de Chile (AES Chile)  realizada en el Colegio Médico de Chile el 21 de noviembre de 2017. El objetivo es aportar a la discusión de las necesarias reformas sectoriales en un contexto de importantes definiciones políticas para el país. Para ello presento algunos puntos de vista que buscan entender los principales desafíos actuales del sistema de salud de chile en sus dimensiones históricas, epidemiológicas, socio-políticas y económicas.

Perspectivas históricas

Un elemento fundamental a reconocer es la segmentación histórica instalada en el sistema de salud chileno. Lo cierto es que, a lo largo del siglo XX,  la estructura del aseguramiento y provisión de servicios salud ha segmentado la población de acuerdo a la ocupación, el nivel socioeconómico o su nivel de ingresos. Una dependencia histórica extremadamente difícil de superar. Desde la creación del seguro obrero (1924), pasando por el SERMENA (1942) e incluso el Servicio Nacional de Salud (1952), nunca existió un único agente asegurador que garantizará mancomunación de los recursos y un acceso equitativo para toda la población, independiente de su ocupación. La creación de FONASA (1979) y posteriormente el sistema Isapre (1981) (fig. 1), no hace más que consolidar una nueva forma de segmentación dentro del sistema de salud basado en la capacidad de pago de los individuos. Se profundiza en el arreglo institucional la posibilidad de tener un sistema para ricos en paralelo a un sistema para los que no pueden pagar.

Por su parte, sin proponer mayores cambios estructurales, los gobiernos de la Concertación intentaron regular los mercados de seguros de salud y de prestadores de salud con magros resultados. Las lógicas de responsabilidad individual en el arreglo de Seguridad Social se mantuvieron, la privatización de la prestación de servicios se profundizó, el mercado de las Isapre tendió a una mayor concentración, observándose precios más altos  y menores coberturas para sus afiliados(Martinez-Gutierrez y Cuadrado 2017).

“La creación de FONASA (1979) y posteriormente el sistema Isapre (1981), no hace más que consolidar una nueva forma de segmentación dentro del sistema de salud basado en la capacidad de pago de los individuos”.

Perspectiva Histórica Sistema de Salud Chileno
Fig 1

La reforma de la salud de la década pasada falló rotundamente a la hora de intentar modificar la estructura de financiamiento del sector.  La creación de un fondo solidario que mancomunara las cotizaciones obligatorias de FONASA e Isapres fue tranzado a cambio de la aprobación del AUGE (Cuadrado 2015b). Desde entonces,  tres comisiones asesoras a nivel ministerial y presidencial han propuesto cambios a la estructura del financiamiento del sistema,  buscando incorporar mayor solidaridad y equidad. La última de estas comisiones fue desarrollada durante la saliente administración (Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud. 2014).  Pese a las recomendaciones emanadas, la autoridad no mostró una voluntad política efectiva para movilizar un nuevo proceso político de Reforma. En consecuencia, superar la segmentación del sistema salud es un desafío histórico vigente hoy.

 

Perspectivas epidemiológicas

Desde un punto vista epidemiológico, Chile enfrenta desafíos similares a los de muchos otros países del mundo: creciente envejecimiento e incremento de la carga de enfermedades crónicas. No obstante, la magnitud del problema parece ser aún mayor que en otros contextos. En la Encuesta Nacional de Salud 2009, un 25,1% de la población era obesa (Ministerio de Salud. 2010). En los resultados recientemente publicados, la obesidad aumenta a un 34,6%, acompañándose de una prevalencia de sedentarismo de 86,7%, sospecha de hipertensión de 27,6% y diabetes mellitus de 12,3% (Ministerio de Salud 2017)(fig 1). Aún más, de acuerdo a un informe recientemente publicado por OECD, Chile tendría las tasas de obesidad infantil más altas dentro de todos los países miembros de esta organización, superando el 50% de prevalencia (OECD 2017b)(fig.2-3). Esto solo augura que el problema tenderá a seguir aumentando en el futuro próximo a la medida que estas cohortes de niños envejecen.

Elaboración Cuadernos
Fig. 2 | Obesidad Global OCDE | Fuente OCDE
Fig. 3 | Evolución de la Obesidad en Chile y países de la OCDE entre 2010-2014

Todos estos factores de riesgo están fuertemente determinados por el contexto social, político y económico en el que viven las personas (Kickbusch, Allen, y Franz 2016). A modo de ejemplo, los patrones de alimentación están influidos por los precios de los alimentos y la estructura de la industria alimentaria(Stuckler y Nestle 2012). La actividad física está determinada por el acceso a áreas verdes y una arquitectura urbana que facilite el transporte activo(Oliveira et al. 2014). Los cierto es que la sociedad que estamos construyendo lleva a que estos factores de riesgo se distribuyan inequitativamente dentro de la población, afectando desproporcionadamente a las poblaciones más vulnerables.

Al menos dos lecturas son relevantes a partir estos datos. Primero, nuestra estructura de sociedad basada en el sistema económico y político imperante, reproduce desigualdades en el estado de salud de la población que son injustas y evitables.  Segundo,  el sistema de salud hasta ahora ha sido incapaz de responder eficazmente para reducir estás inequidades.

Este contexto plantea un complejo escenario: una creciente carga de enfermedad presionará asistencial y económicamente al sistema salud, afectando desproporcionalmente a los grupos más vulnerables. Es poco probable que nuestro sistema  esté preparado para enfrentar dicho desafío y es claro que lo que está haciendo para prevenir este futuro escenario es insuficiente. Más aun, una mirada que aborde la problemática exclusivamente desde la dimensión sanitaria, sin considerar un contexto económico y político mayor, estará muy probablemente destinada a seguir fracasando.

“Al menos dos lecturas son relevantes a partir estos datos. Primero, nuestra estructura de sociedad basada en el sistema económico y político imperante, reproduce desigualdades en el estado de salud de la población que son injustas y evitables.  Segundo,  el sistema de salud hasta ahora ha sido incapaz de responder eficazmente para reducir estás inequidades”

 

Perspectivas del modelo atención

En los últimos años la discusión sobre el sistema de atención sanitaria ha puesto, al menos en la dimensión discursiva, a la atención primaria en el centro. Esto es observable tanto en el modelo de atención familiar comunitario y las redes integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria, ambos declarados como marcos orientadores del funcionamiento del sistema.  Es indudable que en esa línea han existido genuinos avances, tales como el importante incremento del financiamiento de centros de atención primaria y recursos disponibles para este nivel.

No obstante, en las políticas impulsadas existen evidentes contradicciones entre el discurso y la práctica. Por un lado,  no deja de ser llamativo que la principal reforma del sector realizada durante la década pasada no haya priorizado, ni en su diseño, ni en su implementación un fortalecimiento de la atención primaria. Por otro lado, es evidente que los recursos destinados a atención primaria son aún insuficientes y muy asimétricos al compáralo con el financiamiento del nivel hospitalario.

Así mismo, resulta interesante como la respuesta de los gobiernos durante los últimos años ha tendido a fragmentar la atención de salud en el primer nivel, llevando a fenómenos tales como la urgencialización de la  atención primaria luego de la implementación de los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). Esta estrategia es profundizada recientemente en el segundo gobierno de Michelle Bachelet con la implementación de servicios de atención de urgencia de alta resolución (SAR). Si bien estas estrategias pueden incrementar el acceso oportuno y descongestionar las urgencias hospitalarias, también pueden impactar negativamente en la coordinación e integralidad atención al sustituir consultas del Centro de Salud Familiar por atenciones SAPU como ha mostrado la experiencia en algunos servicios. Se  corre el riesgo de comprometer entonces algunos principios fundamentales del modelo.

La implementación de un modelo de redes integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria enfrentan todavía otros desafíos, bastante más estructurales.  La actual organización del sistema mantiene una desintegración política-administrativa y  financiera entre los distintos niveles de la red. Esto se suma a una débil figura de los servicios de salud como articuladores de la red y del seguro como financiador (FONASA), quienes hasta ahora no se han hecho responsables de su función de brindar inteligencia sanitaria a la red asistencial, orientando a través de la gestión la implementación del modelo declarado. Así mismo, la actual estructura mantiene a la atención primaria en una posición de escasa capacidad de incidencia sobre los demás niveles de la red, impidiéndole tener una capacidad real de articular la entrega de servicios de salud más complejos poniendo en el centro las necesidades locales de la población.

Por último, es interesante observar que el Ministerio de Salud ha dejado de lado su rol de rectoría y gobernanza del sistema de salud en su conjunto, aceptando la tesis de la existencia de “dos sistemas”. Esto se ve reflejado en una serie de decisiones, en las que el Ministerio actúa como un Ministerio del sistema público de salud, sin hacerse cargo de elementos fundamentales del funcionamiento del sistema de atención de salud en su conjunto. La inacción en esta dimensión lleva a que los beneficiarios de Isapres no cuenten con acceso a atención primaria o un sistema garantizado de atención basado en redes integradas.

“…el Ministerio de Salud ha dejado de lado su rol de rectoría y gobernanza del sistema de salud en su conjunto, aceptando la tesis de la existencia de “dos sistemas”. Esto se ve reflejado en una serie de decisiones, en las que el Ministerio actúa como un Ministerio del sistema público de salud, sin hacerse cargo de elementos fundamentales del funcionamiento del sistema de atención de salud en su conjunto.”

 

Perspectivas desde el financiamiento

El sistema de salud chileno presenta un gasto en salud per cápita 50% menor que el promedio de la OCDE.  Así mismo, pese al importante crecimiento durante los últimos años, el gasto en salud como proporción del Producto Interno Bruto sigue por debajo del promedio de los países de esta organización(OECD 2017a). Aún más preocupante, un tercio del gasto en salud sigue proviniendo directamente del gasto de bolsillo de los hogares (DESAL 2017) (Fig.4), aún muy lejos del resto de los países de la OCDE, exponiendo a la población a un alto riesgo financiero de empobrecerse o sencillamente no poder acceder de manera oportuna a prestaciones de salud necesarias.

Gasto en Salud según agentes de Financiamiento en MM$ | Fuente IES Minsal | Gráfico CMS

 

Por otro lado, pese a una importante expansión del presupuesto público, las inequidades de recursos disponibles entre los asegurados por FONASA e Isapres siguen siendo muy significativas. Estas diferencias no solo se explican por las cotizaciones, sino que también por los co-pagos, que en la población ISAPRE son 3,7 veces los de los afiliados a FONASA ($41.490 vs 11.201 respectivamente)(Instituto Nacional de Estadísticas 2013). En base a supuestos conservadores, los recursos disponibles per cápita por beneficiario Isapre son al menos un 40% superiores que los de la población FONASA al año 2015.

Este análisis debe complementarse con la mirada de las necesidades en salud, ya que el mayor riesgo de enfermar de la población FONASA es un factor clave. A este respecto, Cid estimo dicha diferencia de riesgo en un 33%(Cid 2011). Más recientemente se ha reportado que la diferencia de riesgo asciende a un 72% al considerar diferencias de sexo, edad y carga de enfermedades en ambos sistemas(Urriola 2017).

En suma,  la población con menores riesgos de enfermar cuenta con más recursos disponibles para responder a sus necesidades de salud, algo a todas luces injusto y evitable. Estás en inequidades se sustentan en la lógica segmentada del sistema de salud en su financiamiento. La ausencia de mecanismos de mancomunación universal de recursos genera ineficiencias en la asignación de recursos, al limitar los subsidios cruzados entre la población, impidiendo que los recursos sigan  las necesidades de salud de la población. Es inevitable, por tanto, repensar la estructura general de nuestro sistema de salud.

Perspectivas sociopolíticas

Una suerte de sensación de crisis se ha instalado lentamente dentro de diversos actores del sistema de salud. El Tribunal Constitucional, con su fallo del 2010, pone en jaque el sistema de múltiples fondos segmentados por riesgo al cuestionar por su falta de razonabilidad la discriminación por edad y sexo aplicada por las Isapres, llevando a una vulneración del derecho a la protección de la salud, y el derecho a la seguridad social (Zárate 2010). Desde entonces, una judicialización creciente ha sido el reflejo de una respuesta social contra un sistema que se percibe como abusivo. Ha sido la justicia, mas no el mundo político, quien ha venido a responder y representar los intereses de la ciudadanía. Esto debiese leerse con la mayor gravedad, en tanto denota un déficit democrático en el cual los partidos y la política dejan de cumplir su objetivo central: la representación y articulación de los intereses de la sociedad.

“En suma,  la población con menores riesgos de enfermar cuenta con más recursos disponibles para responder a sus necesidades de salud, algo a todas luces injusto y evitable.”

 

En términos de legitimidad, el sector salud se encuentra evidentemente golpeado (Cuadrado 2016). Todos los indicadores de confianza y satisfacción con el sistema, tanto sus componentes públicos como privados, muestran un deterioro durante los últimos años. Aún más, hoy una ciudadanía muchísimo más empoderada cuestiona las decisiones adoptadas por la autoridad,  incluso cuando estas decisiones están fundamentadas en la racionalidad técnica y científica.  El ejemplo del aparente rechazo a los programas de vacunación no puede ser más ilustrador: la ciudadanía ya no está dispuesta a aceptar las decisiones de la autoridad sanitaria,  así sin más.  De alguna manera, la autoridad deja de ostentar ese título, en tanto ya no es reconocida como tal por la ciudadanía. Los continuos escándalos sectoriales, desde la falsa “eliminación de listas de espera”(Contraloria General de la República 2014), a los millonarios despilfarros de recursos públicos en compras altamente cuestionadas(Contraloria General de la República 2017), no hacen más que degradar la legitimidad de la autoridad sanitaria.  El rol de “autoridad” no es un atributo que se concede por un mero acto jurídico-administrativo, si no que requiere estar asentado en una legitimidad social de la norma.

En el escenario social y político más amplio, observamos una creciente demanda por más democracia y derechos sociales. Los movimientos sociales  que logran impulsar una agenda reformista, al menos en el programa, de la segunda administración de Bachelet. No obstante, salud no logra prioridad en la agenda, quedando una vez más postergada las necesarias reformas. Las demandas de reformar la seguridad social son desoídas por el mundo político, desde donde se busca imponer la clausura de ciertas discusiones.

Es claro que no hay forma de recuperar la confianza perdida sin una profunda reflexión dentro de sector sobre las antiguas prácticas imperantes. Aquellas prácticas que han llevado a un total divorcio entre política y sociedad. Requerimos instalar con convicción que la transparencia radical y la participación efectiva son requisitos fundamentales para un nuevo contrato. Esto implica distribuir poder y densificar nuestra democracia en las instituciones del sector.  Implica que los técnicos no pueden seguir pretendiendo clausurar discusiones, sino que deben estar al servicio de las transformaciones sociales y políticas. Cualquier reforma debe considerar que ya no se pueden tomar decisiones entre cuatro paredes, ni creer que el poder político desde las elites puede definir lo que el país requiere. En suma, necesitamos instalar una nueva forma de hacer y gestionar las políticas de salud, de cara a la sociedad.

 

Las reformas necesarias

 

Participación y transparencia

Avanzar en un sector salud que profundice sus espacios de participación requiere instalar procesos de reforma en múltiples niveles. El punto de partida es el reconocimiento que el sistema de salud puede y debe ayudar a densificar nuestra cuestionada democracia, transformándose en un espacio de incidencia política sobre la estructura y construcción de sociedad en la que vivimos (Cuadrado 2015a). El sistema de salud, sus organizaciones, trabajadores y usuarios, no son solo determinadas por un contexto mayor, si no que pueden ser determinantes de ese contexto.

En primer lugar, requerimos avanzar hacia una participación sustantiva que conlleva repensar la institucionalidad del sector. La reciente experiencia de la Ley Ricarte Soto muestra avances interesantes a la hora de incorporar la voz de los pacientes, experiencia recién en fases iniciales de su implementación de la cual deberemos sacar aprendizajes. Los procesos de toma de decisión tales como la incorporación de nuevas garantías al GES u otras políticas de salud sustantivas en el sector deberían garantizar mecanismos institucionalizados de participación que permita la representación directa de los intereses de la ciudadanía. Por otro lado, en los diversos niveles de la red asistencial se hace imprescindible fortalecer las estructuras de participación actualmente existentes tales como los Consejo Integrado de la Red Asistencial (CIRA) o los Consejos de Desarrollo Local (CDL). Probablemente su mayor debilidad en la actualidad ha sido la reticencia por parte de las autoridades de dotarlos con capacidad real de incidir en las decisiones de la red. Esto significa transferir poder a estos espacios, permitiéndoles incidir en definiciones estratégicas tales como las decisiones presupuestarias de los Servicios de Salud. Una alternativa interesante a explorar en esta línea es la conformación de estructuras de directorios que incorporen con participación ciudadana vinculante en los hospitales públicos.

En segundo lugar, debemos instalar una lógica de transparencia radical en todos los niveles de toma de decisión. Toda decisión de la autoridad debería ir acompañada de mecanismos de transparencia activa que incorporen a lo menos la identificación de los involucrados en el proceso, una estricta regulación de los conflictos de interés, además de la documentación técnica que sustenta la racionalidad de la decisión adoptada. Así mismo, los datos con los cuales son tomadas las decisiones deben ser manejados como datos públicos. Cualquier ciudadano que desee conocer el sustento, involucrados y proceso llevado a cabo para tomar una decisión de interés público debería poder hacerlo de manera sencilla y directa. Esto implica cuestionar profundamente una cultura de ostracismo instalada en el sector, avanzando en un marco institucional adecuado (ver “Nueva institucionalidad para la toma de decisiones”).

Reforma de la seguridad social

Una reforma de Seguridad Social debe hacerse cargo las principales desafíos ya planteados, en particular la segmentación e inequidades que genera la actual arquitectura de sistema. Por una parte, debe asegurarse la mancomunación universal de recursos  destinados a la Seguridad Social en salud. Esto se recoge adecuadamente en la propuesta de creación de un fondo mancomunado salud  propuesta por la última comisión asesora presidencial (Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud. 2014). La visión de largo plazo, de un sistema con un seguro único y un fondo único de salud permite garantizar un alto grado de universalidad, solidaridad y equidad en el arreglo de seguridad social.  Para avanzar en esta dirección  se requiere como paso intermedio un fortalecimiento del actual FONASA en términos de sus competencias, financiamiento y autonomía.

Asimismo, se requiere avanzar en la definición de un plan de seguridad social en salud que busque dar respuestas de manera integral a las necesidades de salud de la población. Esto implica dar coherencia y unidad a la multiplicidad de esquemas de cobertura que ha surgido en la actualidad entre ellas las prestaciones codificadas por FONASA, GES y la recientemente aprobada Ley Ricarte Soto.

Finalmente, un elemento que ha sido ampliamente discutido es la regresividad que se produce en las contribuciones por vía cotizaciones a la seguridad social al existir un tope imponible para la cotización obligatoria. En un contexto de mayor mancomunación de recursos a través de un fondo único, resulta pertinente discutir la eliminación del tope impositivo y/o avanzar en un incremento del financiamiento proveniente de impuestos generales progresivos. Cualquiera de ambas medidas permitiría asegurar una progresividad en las contribuciones, además de asegurar un incremento en los recursos disponibles para el sector.

 

Nueva institucionalidad para la toma de decisiones

La definición de un plan de beneficios universal para la seguridad social, así como la necesidad de avanzar en mayor transparencia y participación requieren de modificaciones institucionales acordes. Una de ellas es la creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) que permita apoyar los procesos de toma de decisión de cobertura. Recientemente han surgido propuestas (Espinoza et al. 2017) en estas dirección que buscan visibilizar la importancia y viabilidad de una reforma de este tipo. La presión por incorporación de nuevas tecnologías, las amplias necesidades aun insatisfechas en términos de cobertura, la complejidad en la evaluación técnica de las tecnologías y una creciente demanda por mayor transparencia presentan un escenario complejo para el sistema de salud y sus autoridades. Para responder a este escenario muchos países han avanzado en el desarrollo de una institucionalidad autónoma y técnicamente competente, que de garantía de procesos confiables que informar la decisión de la autoridad. Chile ha transitado los pasos iniciales en esta línea, lo cual hace viable avanzar hacia la creación de una institucionalidad sólida acorde a las necesidades actuales de nuestro sistema de salud en un plazo relativamente corto.

 

Integración de la red asistencial

Una discusión largamente postergada es la necesidad de avanzar en una mayor integración de la red asistencial. La actual arquitectura del sistema de salud ha demostrado generar dificultades para alinear adecuadamente los intereses y esfuerzos de los prestadores de los distintos niveles. Existe además una crítica fundada a las inequidades que surgen del actual modelo de municipalización de la atención primaria. En este sentido, avanzar hacia una red asistencial integrada administrativa y financieramente podría generar incentivos adecuados para mejorar la articulación en torno a las necesidades de los pacientes. Una reciente propuesta ha surgido en esta materia, en la cual se revisa el rol de las municipalidades en la gestión de la atención primaria fortaleciendo el rol y competencias del servicio de salud (u otra organización de nivel intermedio) llamada a entregar inteligencia sanitaria a la red en su conjunto (Arteaga et al. 2017). Esta reflexión debería extenderse también a las lógicas duales entre el sistema público y privado que hoy prevalecen.

“Existe además una crítica fundada a las inequidades que surgen del actual modelo de municipalización de la atención primaria.”

Este proceso de integración debe resguardar un punto fundamental: la atención primaria debe ser el centro de la red asistencial, manteniendo su pertinencia local. Para ello debe resguardarse la presencia de representantes de la Atención Primaria en los espacios de decisión local, así mismo recursos suficientes para su actividad que sean resguardados del nivel hospitalario.

 

Enfoque estructural para las políticas

Ninguna acción por si sola podrá resolver los problemas de salud complejos a los que nos enfrentamos, tal como el sobrepeso y obesidad, requiriéndose intervenciones complejas, coordinadas y con perspectiva de largo plazo. Asimismo, ningún paquete de intervenciones que ignore los determinantes culturales, económicos y políticos  que producen la mala salud a nivel poblacional podrá generar cambios sustantivos. Perspectivas estructurales como las que se están comenzando a implementar en diversos lugares del mundo requieren una visión política decidida (Hawkes, Jewell, y Allen 2013).

Si es que como sociedad no estamos dispuestos a hacer cambios estructurales en nuestros entornos, difícilmente tendremos éxito enfrentar los nuevos desafíos epidemiológicos.  Esto plantea la necesidad que este sector salud no sigamos eludiendo las discusiones estructurales sobre el modelo de sociedad que queremos construir. Implica además,  que los políticos y tomadores de decisión  deben estar abiertos a comprender que la acción de mejorar la salud la población no es mera responsabilidad del sistema de salud. Nuevas estructuras de poder y de institucionalidad dentro del gobierno son necesarias para responder adecuadamente a este desafío, permitiendo generar plataformas intersectoriales con poder efectivo para sostener cambios estructurales.


 

(1) Profesor Asistente, Programa de Políticas, Sistemas y Gestión en Salud. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Secretario técnico, Departamento de Políticas Públicas y Estudios, Colegio médico de Chile

 


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